Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas
básicas de la exploración: inspección, auscultación, palpación y
percusión. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta
región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos
no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar),
oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos
paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para
explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier
parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de
Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y
oído y la capacidad auditiva).
Ubicación:
Derecha del paciente: (Todos los métodos exploratorios son a la derecha del
paciente, excepto en ciertas áreas).
Orden
a proceder: Todo
examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin
examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia
abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto
procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
•Cráneo: en donde se
inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando
el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se
observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede
de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico;
nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías,
dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de
las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y
tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse
detalladamente.
Cráneo:
Inspección y Palpación
• Tamaño: normal, microcefalia
(menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de
importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la
edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a
su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo,
Niño = 40%, RN = 30%.
•Simetría: que se define como la
igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se
describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte
derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se
menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados
de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.j.= la mama derecha es
simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado
izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos
pares (e.j.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha
son iguales).
Así,
un órgano puede ser simétrico o asimétrico.
Cuando
la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce.
Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se
describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla.
e.j. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma
o quiste).
•Forma: normal o
patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa.
E.j. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia.
•Anomalías: prominencias o
depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las
conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente
(región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa
ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región específica de
la anomalía.
CUERO CABELLUDO
En
el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.
Para
examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir
cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc.,
mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o
cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores,
desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En
general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo
segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir
su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona
su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como
presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe
negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se
buscó.
Tercero,
pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia.
También se describe cantidades (escasas o abundantes).
CABELLO
Las
características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la
presencia de una enfermedad. Se describe:
•Color: negro, castaño,
rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que
tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
característicos del Síndrome de Wallenburg.
• Consistencia: fino, grueso o
normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características
del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el
paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso,
áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo
(acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y
fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
• Cantidad: normal, escasa,
abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante
preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o
circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia
debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1)
Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo,
2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del
hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a
un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en
donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del
cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede
apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
•Carácter: liso, ondulado o
rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si
recientemente se ha lavado el cabello.
•Implantación: normal o
fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el
cuello. Hay condiciones, sobretodos congénitos, en las que la implantación del
cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
• Forma: no todas las
orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas
o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que
tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia
(de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados.
•Tamaño: normal, agenesia,
hipoplasia
• Nivel
de inserción: es
importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del
conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en
el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
•Patologías: lesiones, quistes,
tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización
y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
•Sensibilidad: normal, híper o
hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay
dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo
índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos
puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos
si hay historia de fiebre.
Con
el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o
discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se
exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son
dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos
en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado,
brillante y cono de luz normales.
Conducto
Auditivo Externo (CAE)
Se
explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y
visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se
describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades,
hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del
reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en
el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad
(escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta,
sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La
cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la
atención.
Se
palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la
altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la
mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides
presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo:
Percusión y Auscultación.
La
percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los
casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a
neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado
una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad
dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el
Hidrocéfalo la percusión se escucha como en "chasquido de olla" (que
recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el
Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en
la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La
auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que
no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares.
Un
murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a
placas ateroscleróticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares,
aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor
sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente
con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de
auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso
(siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son
sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida
ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario
(si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).Lo que más sirve es
una arteriografía cerebral.
En
la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las
facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o
edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc.
Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
Estas
deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
La
parótida puede presentar tumores pleomórficos, que pueden ser:
- Benignos: Tienen mayor tamaño, no
sensibles, son duros, tienen crecimiento lento y son pocos móviles.
- Malignos: conservan una fijeza, dureza
pétrea, ocasionan parálisis facial, adenopatías, dolor y crecimiento
rápido.
Observar
si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse
anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como
todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo,
medio o interno.
•Tamaño
de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro
pupilar disminuido).
•Forma
de la pupila: Isoocóricas,
o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por
ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que
la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser
Isoocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la
pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y
visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
Se
deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.
La
descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan
las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en
el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los
movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay
tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el
Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces
el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es
muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de
cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay
lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la
región y el tamaño.
En
el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección
podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A
la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o
disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos,
describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el
pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y
si hay Thrill a la palpación.
Venas
Yugulares
Mencionar
si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso.
Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si
las yugulares se vacían a 90º.
Indicar
su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago
o bocio puede desplazar a la tráquea. Si no está desplazada se menciona que no
está desplazada. Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables
sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje
supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la tráquea con los
dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar
pulsaciones que se pudieran dar.
Cuando
los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El
tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni
palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o
son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número
(si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o
cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen
varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras
características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o
planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia
renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua,
absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-),
localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la
palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los
ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares,
epitrócleares e inguinales.
La
exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se
debe efectuar siguiendo el presente orden:
.Ganglios
preauriculares.
.Ganglios
retroauriculares.
.Ganglios
occipitales.
.Ganglios
submaxilares.
.Ganglios
submentonianos.
.Ganglios
cervicales anteriores.
.Ganglios
cervicales posteriores.
.Cadena
cervical profunda.
.Ganglios
supraclaviculares.
La
glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por
delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago
tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm
de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción
lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al
momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no
se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no
palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe,
puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia.
La
técnica para explorar la tiroides es la
siguiente:
.Tener
al paciente sentado frente al medico en una posición cómoda, palpar con los
dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
.Luego
de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea
media de los dos lados.
.La
tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
. La
inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y
pulgar.
.Colocar
la cabeza en hiperextensión.
.Girar
la cabeza a ambos lados.
.Palpación
bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para
palpar sus lóbulos.
Nota: personas sin práctica
confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El
crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las
características a observar en la inspección de la tiroides son:
•Crecimiento: este puede ser nodular
o difuso, uninodular y multinodular. ¿Predominio de algún lóbulo? ¿Del istmo?
•Tamaño: pequeño (se palpa
no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede
estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el
bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y
así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
•Consistencia: puede ser blanda,
firme, dura, pétrea o renitente.
•Movimiento: fija, móvil, desplaza
con la deglución.
•Superficie: lisa, rugosa.
· Sensibilidad: dolorosa a la
palpación, calor, eritema local.
En
la auscultación se puede escuchar Thrill o soplos, sobretodo es sospecha de
hipertiroidismo.
Son frecuentes en embarazadas, es un tumor nodular, pardo-rojizo, es
firme, no doloroso, en la parte externa, borde alveolar se localizan
y es inflamatorio.
Absceso periamigdalino: Es
una acumulación de material infectado en el área alrededor de las amígdalas
Absceso retrofaríngeo: Es
una acumulación de pus en los tejidos de la parte posterior de la garganta y es
una afección potencialmente mortal.
