SEMIOLOGÍA DE LAS MAMAS

Examen de mamas

  

Anatomía de la glándula mamaria:

La glándula mamaria es un órgano destinado a la producción de la leche. Contiene de 15 a 20 lóbulos, ordenados radialmente, cada lóbulo está compuesto por lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeños bulbos llamados acinos o alvéolos glandulares donde la leche es producida. El número de lobulillos varía enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes épocas. Los espacios entre los lóbulos son llenados por tejido graso y fibroso.

Los acinos, lobulillos y lóbulos están conectados por una red de conductos galactóforos y de cada lóbulo sale finalmente un conducto lactífero en dirección del pezón, al llegar a éste se ensancha como una pequeña bolsa el seno galactífero, el cual se comunica al exterior en el pezón a través de orificios puntiformes por donde se excreta la leche. El pezón está rodeado por un círculo de piel oscura compuesta en la subdermis por músculo liso circular que causa la erección del pezón ante algunos estímulos como el frío y el tacto. La glándula mamaria está cubierta por una fascia superficial que se encuentra entre la piel y el tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de los músculos pectorales y la pared torácica. La mama se extiende desde el borde del esternón a la línea axilar anterior y de la primera a la séptima costilla hay una prolongación de la mama hacia la axila que se llama cola de la mama.

Los dos músculos situados por debajo de la mama son los pectorales mayor y menor. La mama se mantiene en su posición por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor transversalmente proporcionando un armazón fibroso que sostiene a los lóbulos mamarios.

Es importante conocer la irrigación e inervación de la mama y sobre todo su estructura y drenaje linfático que es fundamentalmente hacia la axila por sus implicaciones quirúrgicas.

Aunque una variedad de procesos puede sugerir cáncer de mama por presentarse como nódulos, inflamación o descarga de flujo por el pezón, pocos de estos desórdenes corresponden a tumores malignos; cerca del 80% de las biopsias de mama se informan como lesiones benignas.

Debido a que el diagnóstico a menudo es clínicamente difícil, una biopsia puede ser necesaria para distinguir una enfermedad benigna de un Cáncer de Mama, y algunas mujeres en el curso de su vida requieren de varias biopsias por tener nódulos recurrentes.

Los cambios tisulares de la mama son muy comunes, la 1/2 de las mujeres en edad reproductiva tienen nódulos mamarios palpables y las mamas de cerca del 90% de todas las mujeres estudiadas muestran tejido, microscópicamente, con características de enfermedad fibroquística.

Es importante hacer el diagnóstico de enfermedad benigna de la mama apropiadamente, sobre todo cuando hay indicadores de riesgo de cáncer de mama en la paciente y en la cual se tiene que realizar una biopsia.

            Examen físico de las mamas:

El examen físico de mamas se realiza después del de cabeza y cuello. Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y requiere del establecimiento de una rutina uniforme y sistemática que incluye la observación de las mamas, la palpación de ellas, así como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatías. No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitación glandular podría inducir a una falsa interpretación; el mejor momento para el examen en la mujer premenopáusica es una semana después de terminado su ciclo menstrual.

Inspección: debe hacerse en un ambiente bien iluminado, primero de frente con la paciente sentada para observar la forma y el tamaño de las mamas, la superficie cutánea, la circulación venosa, la presencia de eritema, edema o piel de naranja y de costras o ulceraciones. Es necesaria la inspección del pezón y la areola, y se debe intentar provocar la secreción a través del pezón. También debemos observar las asimetrías sobre todo si estas se atenúan cuando la paciente levanta los brazos o cuando, con las manos en las caderas, se efectúa contracción de los músculos pectorales.   

Antes de efectuar el examen clínico con la paciente  acostada, debe pedírsele que extienda los brazos o que los coloque sobre el respaldo e una silla y que incline el torso hacia delante. Con esta maniobra puede también ponerse en  evidencia un pequeño hoyuelo de depresión o marcarse mas todavía el observado con la paciente sentada.

Palpación: debe ser realizada en ambas posiciones: sentada y decúbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza se procede a la palpación cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeños movimientos circulares de cuadrante en cuadrante para llegar finalmente al pezón, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan las tumoraciones, también debe presionarse suavemente el pezón, buscando alguna dureza o secreción. Si se encuentra un nódulo, se analizan sus características de acuerdo a lo siguiente:

• Localización: de acuerdo a las manecillas del reloj.
• Forma: esférica, ovoide e irregular
• Tamaño: en cm.
• Consistencia: dura, renitente y blanda.
• Superficie: lisa, abollonada e irregular. 
• Movilidad: móvil, fija.
• Hoyuelo y piel de naranja: no, si, espontáneo o provocado
• Retracción de la piel de la mama o del pezón
• Adenopatías
• Única o múltiple
• Sensibilidad

Hay que buscar signos provocados si no estaban presentes en la inspección  o bien remarcarlos si eran dudosos. Para investigar la presencia de derrame por el pezón se efectúa presión en la zona areolar y paraareolar siguiendo el sentido de la agujas del reloj.

El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la axila debe examinarse con el brazo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la pared del tórax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el ángulo interno de la región supraclavicular es el sitio más frecuente de metástasis en cáncer de la mama.

Pasos para el examen

1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.

2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente

3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

4. Continúe dando vuelta a la mama como  las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en  completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.

5. Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado.

6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.

7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho.

Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.

9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.

11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

            Exámenes complementarios o medios diagnósticos

El pronóstico del cáncer de mama está directamente relacionado a la extensión de la enfermedad al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnóstico precoz más un adecuado tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronóstico de vida. Es por ello que en este momento es necesario establecer con el mayor margen de certeza la verdadera extensión de la enfermedad. Luego del Examen Clínico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el diagnóstico del cáncer de mama, existen muchos métodos auxiliares en el área de Imágenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Analizaremos los más importantes y utilizados en la actualidad y estos son:

- La Mamografía: la mamografía moderna puede detectar lesiones muy pequeñas de más o menos 5 mm, lesiones que son imposibles de palpar, así como las microcalcificaciones (menores de 1 mm) que son un elemento primordial en la detección precoz del cáncer de la mama, ya que el 71% de los llamados “Cáncer de Mama Mínimo” son diagnosticados por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con una mamografía de elevada calidad, alrededor de 5 a 10% de los cánceres no son diagnosticados por esta técnica. Una de las causas más frecuentes para este hecho son las mamas radiológicamente densas, que están compuestas casi fundamentalmente por tejido fibroglandular denso (frecuente en los grupos etáreos jóvenes), por este motivo no se debe solicitar mamografía a una paciente menor de 35 ó 40 años, esto de acuerdo al criterio del especialista, porque las lesiones malignas pueden ser muy difíciles de distinguir del tejido normal envolvente que no ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles (sería como buscar una bola blanca de billar en un campo de nieve). Los criterios mamográficos más importantes de sospecha de cáncer mamario son:

1.- Una tumoración dominante o asimétrica.

2.- Microcalcificaciones típicas.

3.- Un patrón estelar de tejido más denso.

4.- Bandas de tejido más denso hacia la periferia.

5.- Retracción cutánea o del pezón.

6.- Engrosamiento de la piel.

- La Ecografía: este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante como un medio para complementar el diagnóstico de una patología mamaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clínico-mamográfico, ha sido progresivamente reconocida. Después de la mamografía es el método iconográfico más importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de densidad en la mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de lo normal.

El uso de la ecografía no se limita por lo tanto a la diferenciación entre la naturaleza sólida o quística de un nódulo diagnosticado en la mamografía, su habilidad va más allá, pues consigue caracterizar una formación quística y un nódulo sólido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcalcificaciones son una importante limitación de la ecografía, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podrá ser utilizada por rutina en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clínico y los hallazgos mamo y ecográficos, la certeza de la impresión diagnóstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos casos particulares la ecografía deberá ser considerada como un método de primera línea, complementado o no por la mamografía, así tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografía es la opción primaria:

1.- Mujeres jóvenes, menores de 30-35 años.

2.- Mujeres grávidas o en período de lactancia.

3.- Seguimiento de la mastopatía fibroquística.

- La Resonancia Magnética: Este método, que es lo más reciente en el diagnóstico por imágenes, se desarrolló con la esperanza de que fuera específico para tumores malignos, pero se han encontrado ciertas limitaciones técnicas, además de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones

en que los otros métodos son menos sensibles:

1. Sospecha de recidiva tumoral 6 meses después de una intervención quirúrgica, o un año después de radioterapia.

2. Seguimiento de prótesis mamarias (mayor capacidad de detección de roturas extra y sobre todo intraprotésicas).

3. Examen de 3ª línea en algunas situaciones clínicas dudosas en que haya discordancia entre los restantes medios diagnósticos (incluido el estudio Anatomopatológico).

- Técnicas de Biopsia: es la obtención de células o trozos de tejido para el estudio Citológico o Histológico de una tumoración mamaria sospechosa de cáncer.

Las técnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los últimos años. Básicamente se utilizan:

La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF): Es un método sencillo y rápido que puede ser realizado en el consultorio, es una técnica de fácil ejecución, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rápida por parte de anatomía patológica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluación que caracteriza el estudio de los nódulos mamarios: mamarios: Clínico, Imagenológico y Biopsia. La mayoría de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilización de una jeringa de 20 cc y una aguja que puede variar entre 19-21 G.

Después de la desinfección de la piel, el nódulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoración; antes de penetrarla, se hace presión negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivén así como de rotación, se obtiene material para el análisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lámina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado al Citólogo.

Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cáncer en las que el informe sólo será de positivo o negativo a células neoplásicas, no da el tipo histológico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difícil obtener material suficiente para el estudio, es útil en la punción de quistes mamarios, aunque la técnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aquéllas con trastornos de la coagulación.

La Biopsia de Trucut: Éste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a obtener material para el estudio Histológico y no solamente citológico.

Después de la desinfección de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequeña incisión a través de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva “pistola”. El nódulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja hará un avance de cerca de 1,5 cm., trayendo consigo un cilindro del mismo tamaño de tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para análisis.

Este método se usa siempre que se desee una caracterización histológica o eventualmente para una reevaluación de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y complicaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas.

La Biopsia Excisional: es una técnica de más complicada ejecución por implicar un manejo quirúrgico, requiere de una sala de operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayoría sólo se emplea el bloqueo local.

Actualmente sus indicaciones son algo restringidas dados los factores arriba mencionados, utilizándose básicamente cuando la BAAF o la Tru-cut no dan resultados concordantes con la clínica.

 La Biopsia Incisional: Es una técnica prácticamente abandonada, en la que se retira sólo una cuña de tejido. Tiene como complicaciones principales la formación de hematomas, infección de herida operatoria y eventualmente invasión de la piel por el tumor maligno. Se utiliza como último recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la “Tru-cut” fallan en el establecimiento de un diagnóstico correcto para poder iniciar la terapéutica respectiva.

La Biopsia Congelación: Es una técnica que corresponde prácticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatológico inmediato y que de acuerdo a esta respuesta irá a condicionar la continuación de la intervención quirúrgica (Mastectomía, Ampliación de los márgenes de resección en Tumorectomía, etc.).

Básicamente su empleo debería estar limitado a la definición intraoperatoria de los márgenes de resección cuando se realiza cirugía de conservación en los tumores malignos sujetos a Tumorectomía.

            Lesiones de las mamas

Cáncer de mama: El cáncer de mama es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. El cáncer de mama humano es una enfermedad clonal; una célula individual  transformada (el producto de una serie de mutaciones somáticas [adquiridas] o de línea germinal) acaba por alcanzar la capacidad para expresar su potencial maligno completo.

El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente. Las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de mama. La proporción mujeres: varones en esta enfermedad es cercana a 150 a uno.

Las tres fechas de la vida de la mujer que ejercen un impacto importante sobre la incidencia del cáncer de mama son:

·         Edad de la menarca: Las mujeres que presentan la menarca a los 16 años de edad tienen sólo 50 a 60% del riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo de la vida con respecto a las mujeres cuya menarca aparece a los 12 años de edad; el riesgo menor persiste toda la vida.

·         Edad del primer embarazo a término: Las mujeres que tienen el primer embarazo a término a los 18 años de edad presentan un riesgo de cáncer de  mama de 30 a 40% respecto al de las nulíparas

.

·         Edad de la menopausia: la menopausia 10 años antes de su mediana de edad (52 años), sea de forma natural o inducida quirúrgicamente, disminuye cerca de 35% el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida.

Estos tres factores pueden ser responsables de 70 a 80% de la variabilidad de la frecuencia del cáncer de mama que se observa en países diferentes.

Aunque el cáncer de mama es infrecuente en el varón, las lesiones unilaterales deben ser estudiadas de la misma manera que en las mujeres, teniendo en cuenta que la ginecomastia en el varón puede iniciarse en ocasiones como una lesión unilateral y que suele ser asimétrica.

Se debe enseñar a todas las mujeres a realizar la autoexploración de las mamas (breast self-examination, BSE). El Autoexamen de las Mamas es el método más sencillo, económico y eficaz, para un país como el nuestro, en lo que respecta a un método masivo de despistaje de las enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocándose frente a un espejo observe tamaño y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta maniobra. En la posición de decúbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por cuadrante incluyendo toda la mama, pezón y al final la axila. Cualquier anormalidad que ella observara, deberá consultar con el especialista.

Identificar pacientes con cáncer asintomático de mama no es tarea fácil, puesto que los procedimientos diagnósticos son costosos, por eso es preciso seleccionar los grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con ellos los procedimientos necesarios para un diagnóstico precoz.

Clasificación Clínica

En el campo médico en general y en Oncología particularmente, la primera prioridad radica en comparar los resultados de los diferentes procedimientos que emplean las instituciones especializadas en el tratamiento del Cáncer. Para que tal comparación de resultados tenga validez científica cuando se utilizan distintos métodos terapéuticos, existe la imperiosa necesidad de que la evaluación en todos los pacientes se haga en un mismo momento o periodo del transcurso de la enfermedad, es decir, cuando la progresión, extensión, etapa o estadío clínico sea similar. No se puede considerar adecuada la comparación de un cáncer localizado con otro diseminado.

El conocimiento de una clasificación del cáncer de la mama no solamente es útil porque refleja la probable historia natural de la enfermedad, sino que su conocimiento sirve de base para su tratamiento racional, da una idea acerca del pronóstico y permite la comparación de resultados de series diferentes.

La clasificación de los tumores de la mama ha tenido muchas variaciones desde la creación de la primera clasificación por la “Unión Internacional contra el Cáncer” en 1958, fue aquí que se definieron las características locales del tumor –T–, las características de los ganglios axiales y de la cadena mamaria interna –N–, así como la ausencia o presencia de enfermedad a distancia, metástasis, –M–.

La clasificación TNM de la UICC (5ª edición), es la utilizada por nosotros por ofrecer mejores alternativas para la elección del tratamiento, pero es necesario aclarar que la clasificación propuesta por la AJC es asimismo difundida y empleada en otros centros especializados.

T  (Tumor)      N (Ganglios Linfáticos Regionales)

            M (Metástasis)

T0 Tumor no palpable

            N0 Ganglios Homolaterales no palpables

            M0 No existe evidencia de metástasis a distancia

T1 Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor.

T1a no mayor de 0,5 cm.

T1b mayor de 0,5 cm pero no más de 1 cm.

T1c Mayor de 1cm pero no más de 2 cm.

            N1 Ganglios axilares metastásicos homolaterales móviles

            M1 Metástasis a distancia presente

T2 Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su diámetro mayor.

            N2 Ganglios axilares metastásicos homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras

           

T3 Tumor de más de 5 cm en su diámetro mayor

            N3 Metástasis a la cadena mamaria interna homolateral

           

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal o a la piel

T4a Con fijación a la pared costal

T4b Con edema, infiltración o ulceración de la piel de la mama.

T4c Ambos criterios de T4a y T4b.

T4d Carcinoma Inflamatorio

                       

Una vez evaluada esta clasificación TNM, nos valemos de ella para considerar los 4 Estadíos Clínicos:

·         ESTADIO I:

           

·         ESTADIO II.

           

·         ESTADIO III:

           

·         ESTADIO IV:

T1 N0 M0

            T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

            Cualquier T3 con cualquier N M0

Cualquier T4 con cualquier N M0

            Cualquier T con cualquier N M1

De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estadíos corresponden a situaciones operables de inicio y los dos últimos corresponden a situaciones inoperables, que deben ser sometidos a quimioterapia previa y una nueva evaluación o estadiaje, para una reconsideración de las armas terapéuticas. Como fácilmente se desprenderá, el pronóstico empeora a medida que los estadíos aumentan. Así en las estadísticas generales vemos que el pronóstico de sobrevida a los 5 años para el Estadío I es de 86%, para el Estadío II es de 58%, para el Estadío III de 46%, y para el Estadío IV disminuye a 12%. De aquí se desprende la gran importancia que tiene el despistaje y diagnóstico precoz

de esta enfermedad, antes de que los tumores sean palpables. Condición ésta  indispensable para obtener los mejores resultados no sólo cosméticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad.

Quistes mamarios: Son pequeños sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados fácilmente como un nódulo o quiste dentro de la glándula mamaria.

Aparecen antes de la menopausia en la época de desequilibrio hormonal, o después de ella, entre los 35 y 50 años de edad, es raro en la gente más joven y muy raro en ancianas, su aparición puede ser brusca.

Al examen se palpa como un nódulo móvil, redondeado, de superficie lisa, blando y renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser único o encontrarse varios quistes en una o en ambas mamas y aparecer periódicamente. Pueden ser dolorosos especialmente en los días premenstruales.

El diagnóstico se hace por punción y aspiración con jeringa, extrayéndose un líquido cristalino y colapsándose completamente el quiste; si desaparece después de la aspiración, ningún tratamiento más es necesario, pero si la aspiración se frustra o si el fluido es sanguinolento, o el nódulo no desaparece completamente, una biopsia quirúrgica está indicada. Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografía y el ultrasonido también pueden contribuir al diagnóstico en los casos dudosos.

Los galactoceles son una variante: se trata de quistes de leche en mamas lactantes que cesan su actividad.

Enfermedad de Paget: Es un cáncer de mama poco frecuente (1-3% de todos los cánceres de mama) pero maligno. Se manifiesta como una lesión del pezón y de la areola, pruriginosa, con erosiones eccematosas, por la presencia de células tumorales en la epidermis del pezón. En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma de mama, que puede ser intraductal con mayor frecuencia, o infiltrante.

Si no existe tumoración asociada se clasifica como carcinoma in situ (Tis); si la hay se clasifica de acuerdo al tamaño tumoral.

Fibroadenoma: Se trata de un tumor benigno. Supone la 3ª patología más frecuente de la mama, tras la mastopatía fibroquística y el cáncer de mama. Su mayor incidencia se presenta entre los 15 y los 35 años, y son bilaterales en un 20% de los casos.

A la palpación: nódulo no mayor de 2 cm, aunque algunos pueden ser más grandes, es sólido, no doloroso, móvil, no está adherido a planos profundos ni produce retracción de la piel.

Microscópicamente es un tumor bien encapsulado, blanquecino, brillante y homogéneo. Es fácilmente visualizado en las mamografías; la biopsia es obligatoria, sólo el examen histológico descartará el cáncer.

Existen 2 tipos de fibroadenoma: y el intracanalicular

 Fibroadenoma  pericanalicular: se caracteriza por la proliferación concéntrica del tejido fibroso denso alrededor de los conductos hiperplásicos.

Fibroadenoma intracanalicular: se caracteriza por la proliferación de tejido conectivo fibroso menos denso dentro de la luz de los conductos, y que al crecer toma un aspecto polipoide o foliáceo que reduce la luz del conducto, mostrando generalmente una degeneración mucoide o mixomatosa en el componente conjuntivo, lo que lo hace presentarse de menor consistencia como un “Fibroadenoma blando”. El componente epitelial de los conductos es mínimo y se aplana por el crecimiento del tejido conectivo.

Clínicamente es difícil distinguir el tipo de tumor.

El tratamiento de los fibroadenomas es quirúrgico (biopsia) y consiste en la extirpación completa de la lesión tumoral bajo anestesia local, y la pieza extirpada debe ser sometida a estudio anatomopatológico para descartar un cáncer; la incisión más adecuada y estética es una incisión curva al nivel del borde de la areola y una incisión submamaria curva en fibroadenoma de gran tamaño.

Papiloma intraductal: Es una lesión solitaria o múltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezón, tomando generalmente los conductos subareolares más grandes.

Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 años; son tumores muy pequeños, o tienen un tamaño que lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localización subareolar; y lo más característico de los mismos es que eliminan una secreción sanguino-lenta por el pezón en un 50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta médica.

El diagnóstico diferencial con cáncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de nódulos centrales de la mama corresponden a cáncer. Para esto, se palpe o no un nódulo, debe realizarse una biopsia, preservando el pezón y extirpándose todos los ductos galactóforos porque los papilomas pueden ser múltiples.

Traumatismos: las mamas, por ser un órgano  de ubicación externa, están muy expuestas a los traumatismos.

Las contusiones, aun las de magnitud moderada, provocan dolor. Este puede ser intenso y comprende toda la mama. A las pocas horas aparece edema y alas 48 horas aparece equimosis extensa que se extiende por gravedad.

La palpación es dificultosa debido al dolor espontáneo, aunque se puede reconocer un aumento global en la tensión de la mama. A medida que transcurre el tiempo, el tratamiento con hielo, analgésicos y antiinflamatorios disminuye el dolor, edema y la tensión de la mama; la mancha equimotica se desplaza mas.

En ocasiones a los pocos días del traumatismo puede aparecer un hematoma con características propias: tumor doloroso de consistencia poco dura y asta fluctuante en ocasiones, poco móvil, que la ecografía mostrara en detalle con su contenido líquido.

Una de las consecuencias tardías de los traumatismos es la necrosis grasa.

Necrosis grasa: es un proceso reactivo tisular que acompaña a la mayoría de los traumatismos, aun también al quirúrgico.

El hematoma que se forma después del traumatismo ocasiona la isquemia del tejido adiposo por compresión vascular, la cual lleva al la lisis y a la producción de granuloma lipofágico, que con el tiempo puede hialinisarse o calcificarse.

Todo esto suele pasar inadvertido desde el punto de vista clínico y ser solo un hallazgo mamográfico.

Si la magnitud del proceso es grande y toma un a considerable cantidad de tejido, se palpa un tumor duro, de superficie irregular, de bordes netos, indoloro, móvil con la glándula, que asta puede dar fenómenos de malignidad  como retracción  cuando ocupa la zona retroareolar.

Solo deben operarse las lesiones clínicas que pueden simular u ocultar un cáncer. 

Mastitis aguda: Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con más frecuencia en mujeres que están lactando. La infección o absceso se localiza en un área limitada o en un cuadrante de la mama y aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema o rubor de la piel y se palpa una tumefacción indurada, con aumento local de la temperatura; si la infección sigue progresando, en el centro del área inflamada se percibe con el pulpejo de los dedos cierta fluctuación en la consistencia del tejido mamario que nos indica la presencia de una colección fluida purulenta o absceso.

La mastitis es causada usualmente por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden la mama a través del pezón que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre está lactando durante las cuatro semanas de puerperio.

En un primer estadío la mastitis puede ser curada con antibióticos y antiinflamatorios pudiendo continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa inflamatoria la lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado.

El tratamiento quirúrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisión transversa y semicircular en la zona de mayor fluctuación, drenaje de la colección purulenta, desbridamiento de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extracción de tejido esfacelado y necrosado, lavado con solución acuosa o antiséptica y colocación de drenaje laminar. Las curaciones serán diarias.

Mastopatía fibroquística (MFQ) o displasia mamaria: Se trata de una enfermedad benigna y crónica, caracterizada por una alteración en la proliferación del estroma y del parénquima mamario, desarrollando tumores o quistes palpables. Es la enfermedad más frecuente de la mama en la mujer premenopáusica, y es muy rara después de la menopausia. Se desconoce la causa. Se ha propuesto la influencia de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo, aunque no es constante.

El síntoma más frecuente es el dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la regla (mastodinia). El dolor es bilateral. Pueden aparecer otros síntomas como induración mamaria o nódulos palpables. El embarazo y la lactancia producen en la mama mastopática un estado de reposo.

Ginecomastia: Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histológica ni funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral. Cuando la causa es una alteración endocrina es bilateral y puede tratarse de una insuficiencia testicular de tumores feminizantes de la corteza suprarrenal, administración de estrógenos (Cáncer de próstata), insuficiencia hepática y otros.

Clínicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en hombres de 20 a 30 años ya no involucionan espontáneamente. Al examen se palpa como un nódulo subareolar, duro sin límites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastía, que es un aumento de grasa en la región mamaria.

La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar espontáneamente, no responde a ningún tratamiento médico y generalmente es preocupante estéticamente para el joven que lo padece. El tratamiento es quirúrgico, bajo anestesia local se realiza una incisión en el borde inferior de la aureola en semicircunferencia, se levanta el colgajo de piel de la areola, se diseca el nódulo, aislándolo del tejido adiposo circundante y se extirpa la tumoración completamente. Hay que cuidar de no adelgazar la piel de la areola para evitar la necrosis. La cicatriz es estética y casi invisible.