Examen de Abdomen
Desde
el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las
estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su
ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En
el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo
digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas;
las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo,
incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades.
Conviene
tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas
estructuras intra-abdominales, como se indica a continuación:
División por
cuadrantes:
Cuadrante
superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del
riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo
hepático del colon).
Cuadrante
superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del
páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del
tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
Cuadrante
inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del
riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente),
canal inguinal.
Cuadrante
inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y
trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve
regiones:
-Hipocondrio
derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
-Epigastrio:
estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
-Hipocondrio
izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
-Flanco
derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
-Región
umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior.
-Flanco
izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
-Región
ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal.
-Región
del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
-Región
ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal.
Aspectos del Examen del Abdomen.
Examen del Abdomen.
Debe
efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia
de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta
las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar
el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que
relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus
brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia almohada bajo
las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero
conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
Objetivo Principal
(Cosas que esperamos no encontrar):
-No
tumores.
-No
Visceromegalias.
-No
signos anormales.
Actitud del
Paciente (Como se presenta el paciente al examinarlo):
-Debe
estar relajado.
-Manos a los lados.
-Cabeza
y rodilla apoyadas y con una ligera flexión.
-Proteger
partes desnudas.
Inspección
Debemos
describir aquí:
-contorno
del abdomen.
-movimientos
respiratorios.
-Venas
distendidas.
-Cicatriz
umbilical.
-Cicatrices
abdominales.
-Maniobra
(se le pide al paciente que levante la cabeza o que haga esfuerzo, ya sea pujar
o toser).
El
paciente para la misma debe estar decúbito supino y el examinador se debe
colocar a la derecha.
Auscultación
Debemos
Auscultar:
-Ruidos
Peristálticos (describir su frecuencia, intensidad y ver si hay presencia de
ruidos especiales, metálicos que se ven en procesos obstructivos intestinales.
Si esta ausente (íleo paradigma) debemos auscultar por 1 minuto).
-Ruidos
Vasculares.
Palpación
Se
comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner
su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de
acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria
el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa
(p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda
contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su
abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A
continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican
con más detalles las estructuras intra-abdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta,
línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible
que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o
las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la
de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos
esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando
una mano al lado de la otra.
Al
sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la
duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente
levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es
de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Percusión
Normalmente
al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede
ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo),
líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor,
globo vesical, útero miomatoso, etc.).Si el problema es acumulación de gas, se
escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si
se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito
supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona
periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con
los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero
en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el
nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y
el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que
se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada
decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm,
sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se
acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para
hacer un diagnóstico diferencial.
En
el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en
el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se
percute timpanismo por la distensión del estómago.
En
el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior,
por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la
línea medio-clavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de
claro a mate corresponde al hígado.
Habitualmente
se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. El bazo también se explora mediante
la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el
hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el
paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez
esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones
normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá
de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia.
Dolor Abdominal
Este
se presenta de dos tipos, los cuales tienen
características propias:
Dolor Parietal:
Es
un dolor epicritico y discriminativo, es de ubicación precisa, le inerva el
SNC. Se ve en la pared y viaja a través de nervios raquídeos que van desde T5 a
T11.
Dolor Visceral:
Este
no viaja por nervios raquídeos, se origina por la estimulación de los nervios
situados en las estructuras viscerales, tales como el estómago, el intestino,
corazón, hígado, riñones, etc. Este tipo de dolor es habitualmente difuso, no
está bien localizado y se presenta con características de cólico. Puede ser
constante o intermitente y se puede experimentar en lugares diferentes y
alejados a donde está situada la lesión.
Mecanismos que
Producen Dolor
1.
Trauma
2.
Isquemia
3.
Distensión
4
y 5.Irritacion (esta a su vez puede ser química y bacteriana)
Masa Abdominal y Movilidad de la Misma
Valoración de la
Masa Abdominal
-Vejiga
distendida.
-Útero
grávido.
-Borde
resistente del músculo recto.
-Promontorio
sacro.
-Arteria
aorta dilatada.
-Masa
fecal en sigmoides.
Movilidad de la
Masa:
-Tienen desplazamiento hacia abajo(al
respirar):
Hígado, bazo y riñones.
-Tienen cierta movilidad:
Tumores gástricos.
-Son muy poco
móviles:
Lesiones
en el colon ascendente y descendente
-Tienen fijación
completa (son fijos):
Tumor
de páncreas o retroperitoneo o neoplasia maligna avanzada.
-Tienen desplazamiento libre:
Tumores
en el intestino delgado, epiplón y lesiones pediculadas.
Anomalías
Liquido en la
cavidad peritoneal: (al
examinarlo utilizar: método de onda liquida, matidez cambiante (movible),
realizar la prueba de la regla, percusión y maniobra de peloteo).
Hepatomegalia: (utilizar en su estudio:
palpación, percusión, se aumenta debido a cirrosis carcinomas, metástasis o
procesos congestivos).
Esplenomegalia :(palparlo delicadamente ya que
se le compara con una papa hervida, si aumenta de tamaño se denomina así, pero
si aumenta su función se le llama hiperesplenismo).
Colecistitis: (vesícula biliar aumentada, se
debe palparla si la obstrucción se presenta a nivel de los conductos biliares
es denominada colangitis y se utiliza la ley de Courvoisier).
Riñón Aumentado: (Ya sea poliquístico, por
neoplasia, hidronefrosis (las vías de drenaje se tapan y se acumula orina), al
riñón izquierdo se le confunde con el bazo por lo que se debe mantener extremo
cuidado para no dar mal resultado).
Hernias
Es
una salida de contenido de una cavidad tras un efecto en la pared del a misma.
Tienen el nombre del lugar donde se encuentran, Las más frecuentes son las
inguinales, luego las umbilicales, femorales y por último las incisionales, se
hacen evidentes ante un esfuerzo (toser, empujar la cabeza hacia el abdomen o
estornudar, etc.).
Abdomen Agudo y Pruebas Especiales
Es
una condición de dolor abdominal de origen en el abdomen (ej.: infarto cardiaco
o neumonía basal se irradian a él).El dolor es progresivo y propicia un cambio
en el patrón intestinal (si la evacuación es normal, aumentada o constipada).
Inspección
-posición
(si es inquieta o fija, única o lateral al dolor).
-Expresión
facial (si es de ansiedad o no, preocupada o de dolor).
-Frecuencia
respiratoria (si aumenta o si casi no respira bien porque le molesta o no).
-Peristalsis
visible.
-Ausencia
de movimientos respiratorios.
Auscultación
-Ausencia
de Peristalsis.
-Peristalsis
aumentada (por frecuencia o intensidad) en:
*Gastroenteritis
aguda.
*Obstrucción
mecánica.
*Obstrucción
crónica y fases de recuperación de inflamación peritoneal.
Palpación
-Ver
la pared, presión intraabdominal, para ver si hay algún defecto. Describir si
hay defensa (espasmo voluntario o no).
-Maniobra
de la tos.
-Espasmos
voluntarios o involuntarios.
-Zonas
hipersensibles.
-Examen
de flancos y ángulos costo-vertebrales.
-Presencia
de masas.
Percusión
-Nos
denota si hay algún cambio en la sonoridad abdominal.
-Localizar
zonas hipersensibles.
-Zona
de matidez.
-Examen
pelviano-genital.
Pruebas Especiales
-Signo de dolor al toser.
-Signo de Blumberg (dolor de rebote).
-Pruebas del psoas y
del obturador.
-Prueba
Puño-percusión.
-Signo de Ruvsing: (dolor contralateral, es
frecuente en apendicitis).
-Signo de Murphy: (se busca colocando la mano en
el reborde costal, es frecuente en problemas de la vesícula biliar).
-Signo de Cullen: (se presenta o denota ante
hemoperitoneo).
-Signo de
Gray-Turner: (se
ve en pacientes con pancreatitis, es una mancha en el flanco izquierdo).
Apendicitis Aguda:
El
punto de Mc-Burney es el que denota mayor dolor cuando se presenta. Los
pacientes con esta patología presentan su dolor en epigastrio o peri-inguinal,
su dolor es visceral y de mala localización, si se irrita o perfora, maltrata
la pared y si el paciente se mueve le duele. Su dolor inicia en epigastrio y se
acompaña de nauseas, vómitos, fiebre (no siempre) y anorexia, el paciente tiene
limitación en el movimiento.
Colecistitis Aguda, Ulcera Perforada y Pancreatitis Aguda
Colecistitis Aguda:
Inflamación
de la vesícula biliar, son frecuentes por presencia de cálculos, se ve en
diabéticos y obesos con mayor frecuencia. Una mujer de 40 años que sea obesa,
presenta dolor en hipocondrio derecho irradiado a la espalda y siente rechazo a
comidas grasas entonces al practicarle el signo de Murphy es positivo. Si tiene
ictericia es porque el cálculo paso al colédoco y obstruyo la circulación
normal de la bilis.
Ulcera Perforada:
Perforación
en el estomago o duodeno, se origina por helicobacter pylori, el dolor sentido
por el paciente es de inicio súbito, quizás era ulceroso o por haber consumido
AINES (antinflamatorios no esteroideos) los cuales son muy gastrolesivos, Sale sangre, aire, acido, residuos
alimenticios, se presenta neumoperitoneo (presencia de aire entre el
diafragma), el Paciente tendrá el vientre en tabla, rígido e involuntario.
Pancreatitis Aguda:
Comparte
su irrigación con el duodeno. Da dolor en cinturón y se ve notable el signo de
gray-Turner, radio-opacidad anormal se ve en una radiografía, presenta derrame
pleural. Se disminuye el ruido en la base del pulmón izquierdo. Se presenta en
la segunda década de la vida.
Diverticulitis Aguda, Oclusión Vascular Mesentérica, Aneurisma
Disecante de la Aorta
Diverticulitis
Aguda (diverticulosis):
Es
una saculacion que puede tener una parte de la capa del intestino (divertículo
falso) y si tiene todas las capas (divertículo verdadero), frecuentemente en el
colon se ve n la zona frénica, esófago medio y en tuberculosis. Se ve en
personas de edad adulta (> 50 años).Hay debilidad donde entran los vasos
sanguíneos se hernia la mucosa; pueden sangrar, perforarse e incluso se
inflaman. Producen dolor en fosa iliaca izquierda (más del 90% se presenta ahí), si se perfora el cuadro es
igual a apendicitis. Los pacientes se ven amargados, tiene que ver o se
relaciona esta afección con el tipo de comida que se ingiera, debido a que si
se come fibras no se forman.
Oclusión Vascular
Mesentérica:
Se
presenta una trombosis en la mesentérica (irriga todo el intestino delgado y
mitad del grueso), por lo que se necrosan tanto el intestino delgado como el
grueso. El cuadro de dolor abdominal es fuerte y el individuo presenta
temperatura rectal baja.
Aneurisma Disecante
de la Aorta:
Es
una masa sacular que puede dar un cuadro agudo. En su diagnostico se pueden
denotar:
-Hipotensión
o shock hipovolémico.
-Dolor
abdominal.
-Masa
pulsátil visible.
-Hematoma
retroperitoneal y peritoneal.
Obstrucción Intestinal y Obstrucción de Colon
Obstrucción
Intestinal:
Está
dada por un problema intrínseco o extrínseco, su causa más frecuente son las
adherencias, hernias que se presenten en el volvo, que el intestino se
introduzca dentro del mismo (invaginación intestinal), en el niño se presenta
por atresia íleo- meconial (primeras heces del niño, están espesas y no pasan
adecuadamente por el intestino).El cuadro dependerá del nivel de la
obstrucción, el vomito será frecuente y es alimenticio. Sí es debajo del
duodeno la obstrucción será biliosa, si es distal será fecaloide.La. La
distención se ocasiona por el gas deglutido. Al examinar al paciente este tiene
el abdomen globoso, distendido, con
Peristalsis de lucha, presenta ruidos metálicos, distención y tras hacerle toma
de imágenes se ve una imagen en escaleras.
Obstrucción de
Colon:
-Invaginación.
-Carcinoma
obstructivo.
-Vólvulo.
-Divertículo.
